下載Word格式的信用卡扣款授權書

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□VISA　□Master　□聯合信用卡　□JCB　□美國運通卡

信用卡卡號：

有效期限：至　　年　　月

捐款方式

　本人願意每月固定捐款，每次捐款：□1000元　□500元　□200元　□100元　　
□50元　或　　　　　　　元

註：停止每月自動扣款請來電或來信告知。

捐款收據

　收據抬頭：

　收據地址：□同通訊處　□另寄：(　　)

持卡人簽名：　　　　　　　　　　　　

 (需與信用卡簽名同字樣)

簽署日期：　　年　　月　　日

信用卡捐款者，請填寫詳細資料後傳真至

台灣環境資訊協會　http://news.ngo.org.tw/

電話：(02)25783487　傳真：(02)25783443　Email：service@etf.ngo.org.tw

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